つい最近、妻が前十字靭帯再建手術を行いました。
手術に加えて１週間ほどの入院も必要になるので、手術・入院代はとても高額になるのですが、高額医療制度のおかげで、自分が支払うのは定められた限度額のみでした。
けど、意外にも高額医療制度を知らない人って多くないですか？
この制度を知らずに高い医療保険に入っていて、結果的に損をしている人も多いと個人的に思っています。
もちろん、健康状態や家族状況などを総合的に判断して必要な人もいると思いますが、僕は医療保険は不要と考えているので入っていません。
医療保険が不要と思っている理由の１つがこの「高額医療制度」なので、今回はせっかく経験したこの制度について、行った手続きや支払う限度額について紹介します。
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高額医療制度による限度額とは？
高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、
協会けんぽHPより抜粋
一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度
つまり、100万円の医療費がかかったとしても、自分が支払う費用は下表のように限度が決まっていて、それ以外の費用は制度で賄ってくれるというものですね。
例えば「②区分ウ」の人が100万円の治療をした場合、自己負担額は9万円以下に抑えられます。
80,100円＋（1,000,000 - 267,000）× 0.01 = 87,430円
自己負担限度額の表
本当に助けられる制度ですが、注意点が２つあります。
【注意①】月を跨ぐと限度額の計算が分割されるため要注意
高額医療制度を使って手術したので、手続きや限度額をさらっと読むと見逃すのですが、高額医療制度の説明にはこのように記載されています。
「高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合」
そう。同じ月に支払った費用に対して適用されるので、月を跨いでしまうと損をしてしまうというわけです！
どゆこと？
さっきの「②区分ウ」の人が100万円の治療をした場合で具体例をだします
①10月中に手術・入院・退院、100万円の医療費がかかった場合
これは10月1日から月末までの医療費なのでさっきと同じ計算で自己負担額は9万円以下に抑えられます。
80,100円＋（1,000,000 - 267,000）× 0.01 = 87,430円
②10月末に手術で60万、11月に入院・退院で40万円の医療費がかかった場合
この場合は10月、11月別々で計算することになり、自己負担額は合計で164,860円となり、①のケースより7万円以上自己負担額が増加します。
10月分：80,100円＋（600,000 - 267,000）× 0.01 = 83,430円
11月分：80,100円＋（400,000 - 267,000）× 0.01 = 81,430円
実際に計算すると、一気に自己負担額が増加することがわかります💦
なので、僕は病院側にハッキリと月を跨がないようにお願いしました。ちなみに病院側は全然こんなこと考慮せずに予定を立ててきますので要注意でした。
【注意②】個室代などのアップグレード代金は対象外
もう1つの注意点としては、当たり前ではあるんですが、この制度の対象は「保険適用対象の医療費」なので、それ以外の費用は対象になりません。
なので、保険適用外の医療費や、入院時の食事代、差額ベッド代は対象外です。
妻はアップグレード無しの大部屋でいいって言ってくれました、個室希望であればその分自己負担が増えますね。
必要な手続きはマイナンバーカードがあれば何もなし
さて、ではどんな手続きをしたらこの制度の恩恵を受けられるのか！
僕もいろいろ調べて「限度額適用認定証」なるものが必要と知り、自分の健康保険組合に連絡し取得。準備バッチリ！！！と意気込んでいました。
しかし
マイナンバーカードがあれば結果的に「限度額適用認定証」は不要でした。
あとあと調べると、マイナ保険証の制度が始まったことで、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関では、「限度額適用認定証」がなくても、限度額を超える支払いが自動的に免除されるようになったとのこと。
「限度額適用認定証」の取得・返送手続きは面倒なので、これは便利だった
マイナンバーカードを持っていたので手続きすることは何もなく、自動的に医療費は自己負担額だけでした。
これまでは「限度額適用認定証」を取得して提示する必要があったようで、その「限度額適用認定証」の取得が結構面倒なので、絶対利用した方がいいと思いました。
「限度額適用認定証」って使い捨てじゃなくて返送も必要なので、手続きが面倒だし管理もしなければいけないんです。。。。
加えて「有効期限」があるので手術や入院をいつごろ実施するのかを調整して申込しなければいけないといった大変さもあります。
「限度額適用認定証」取得～返却
- 自身の健康保険組合に問い合わせ
- 書類記入、申請
- 郵送で受領
- 病院で支払いに利用
- 利用終了後は返送が必要
手術の結果
さて、我が家も実際に高額医療費制度を使わせてもらって、自己負担額が大幅に減りました。
妻の手術は前十字靭帯再建に加えて、半月板損傷の資料も追加されて、
その総点数「119,898点」
1点＝10円なので、総医療費はなんと119万9,898円！！！
目玉が飛び出る金額。これを自腹で支払うのは非常に困難です。。。
これを以下「自己負担限度額の表」に従って計算してもらったので、実際の支払い金額は大幅に減額されました。
参考：支払い額の例
- 「区分ア」の場合：252,600円＋（1,199,898 - 842,000）× 0.01 = 256,178円
- 「区分イ」の場合：167,400円＋（1,199,898 - 558,000）× 0.01 =173,818円
- 「区分ウ」の場合：80,100円＋（1,199,898 - 267,000）× 0.01 = 89,428円
自己負担限度額の表
さいごに
このように、高額医療制度があるので多くの人は自己負担額が10万円以下に減額されるので非常に安心できます。
是非こういった実例があるのだと、参考にしてもらえればうれしいです！
また、こういった具体例を知っているかどうかは、「医療保険が必要かどうか」を考える際に影響するので是非そちらも改めて検討してみてください。
例えば今回医療保険に入っていたとしたら、
・手術給付金で10万円程度、入院給付金（1日に付き5千円～1万円）で入院4日分の約4万円給付
・合計14万の給付金で自己負担額を賄うことが可能
・この金額は、夫婦で1万円/月の医療保険に契約しているとすると14か月分の保険料
もし僕たちが医療保険に入っていたとしたら、もっと長期間入っているでしょうから、この「支払金額に対する給付金が良い」と捉えられるかどうかが重要だと思います。
